Trauma vascular de extremidad superior: manejo en la etapa aguda / Vascular trauma of an upper extremity: management in the acute stage

El trauma vascular es una situación de emergencia a la cual podemos vernos enfrentados en la unidad de urgencia, la cual puede causar la muerte del paciente de no realizar un manejo oportuno. Las extremidades representan el principal sitio de lesión en la población civil y de éstas alrededor del 30 por ciento afectan la extremidad superior. La principal etiología es el trauma penetrante, específicamente por arma de fuego, existiendo además un aumento alarmante de las lesiones iatrogénicas. El cirujano de urgencia debe tener los conocimientos teóricos y prácticos que le permitan un adecuado diagnóstico, y manejo en la etapa aguda, siendo el objetivo fundamental la sobrevida del paciente y luego el salvataje de la extremidad. La indicación actual ante la presencia de signos duros es la exploración quirúrgica clásica, existiendo algunos pacientes que podrían ser resueltos por cirugía endovascular, específicamente pacientes estables hemodinámicamente con lesiones de la arteria axilar y braquial proximal. En el presente artículo se exponen las consideraciones básicas en el manejo de emergencia del paciente con trauma vascular de extremidad superior.

The vascular trauma is an emergency situation at which we may be confronted in the emergency unit. This may cause the patient’s death if not made a timely management. The limbs represent the main site of injury in civilian population. 30 percent affect the upper extremity. The main etiology is penetrating trauma, specifically gunshot. There is also an alarming increase of iatrogenic injuries. The emergency surgeon should have an appropriate theoretical and practical knowledge to allow a proper diagnosis, and management in the acute stage. The main objective is to keep the patient alive and then the rescue of the limb. The current indication in the presence of objective signs is the classic surgical exploration, and there are some patients who could be resolved by endovascular surgery, specifically hemodynamically stable patients with injuries of the proximal brachial and axillary artery. This article presents the basic considerations in the emergency management of patients with upper extremity vascular trauma.

Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cirugía / Prevention of thromboembolism in surgery

La enfermedad tromboembólica es un término que incluye a la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, complicación más temida. Dentro de los factores de riesgo para desarrollar estas patologías destacan los períodos de inmovilización, pacientes sometidos a grandes cirugías y pacientes cursando una patología oncológica. Estas condiciones son parte del perfil común del paciente hospitalizado en los servicios quirúrgicos, situación que es similar en nuestro subdepartamento. En la siguiente revisión presentamos la norma creada por el Equipo de Vascular del Subdepartamento de Cirugía del Hospital Base Valdivia abordando la estratificación del paciente quirúrgico hospitalizado, las alternativas no farmacológicas, farmacológicas, destacando el uso de heparinas de bajo peso molecular, los nuevos anticoagulantes orales, y cuál es la recomendación actual en cada situación.

Tumor de glomus carotídeo, a propósito de un caso / Carotid body tumor: a case report

Se presenta el caso clínico de un tumor de glomus carotídeo en una mujer de 27 años que debutó con un aumento de volumen cervical derecho. El estudio con tomografía computada en fase angiográfica (Angio TC) demostró un tumor heterogéneo a nivel de la bifurcación carotídea que provocaba efecto de masa desplazando, pero no infiltrando los vasos carotídeos. Se realizó la extirpación completa del tumor con diseccion subadventicial, durante la cual fue necesaria la ligadura de la arteria carótida externa distal al nacimiento de la arteria tiroídea superior. El informe histopatológico concluyó tumor de glomus carotídeo con áreas de necrosis y pleomorfismo celular. Se realizó una revisión de la literatura nacional e internacional sobre esta infrecuente enfermedad.

Aneurisma de arteria poplítea / Popliteal artery aneurysm

El aneurisma de arteria poplítea es una entidad patológica que afecta a hombres mayores de 65 años con múltiples morbilidades, siendo la hipertensión arterial la más frecuente. Se asocia a aneurisma contralateral y aneurisma en otras áreas, principalmente la arteria femoral y la aorta abdominal. El diagnóstico en la mayoría de los casos se realiza en pacientes sintomáticos, principalmente debido a complicaciones trombo-embólicas. En este grupo la amputación se realiza hasta en el 20 por ciento de los casos y la mortalidad alcanza el 5 por ciento. La cirugía abierta es el procedimiento de elección, la cual se realiza mayoritariamente por un abordaje medial aislando el aneurisma mediante ligaduras y realizando un bypass con vena autóloga. En el tratamiento de urgencia puede asociarse trombolisis intraoperatoria, la cual mejora el resultado de la cirugía. La cirugía endovascular no ha demostrado ser mejor, sin embargo, posee resultados similares en el tratamiento de pacientes asintomáticos. Existe, actualmente, su indicación en la cirugía de urgencia en aquellos casos en los que la cirugía abierta no se puede efectuar.

Herida penetrante cardíaca / Cardiac penetrating wound

Las primeras descripciones de una lesión cardiaca se remontan al papiro de Edwin Smith alrededor del 3000 AC. Hasta el siglo IX, las heridas penetrantes cardiacas eran consideradas intratables y mortales. Fue en 1896, cuando se reportó la primera reparación cardiaca exitosa. Aunque la mortalidad ha disminuido con el paso del tiempo, una herida penetrante al corazón sigue teniendo un grave pronóstico y es causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes de trauma. En la actualidad, cada vez se ven con más frecuencia las heridas penetrantes cardiacas por arma de fuego, lo que indudablemente ensombrece aún más el pronóstico de estas lesiones, por lo que se torna de vital importancia para el cirujano que trabaja en una Unidad de Emergencia, conocer con exactitud los mecanismos fisiopatológicos que se ven involucrados en este tipo de situaciones, además de todas las complicaciones que pueden ocurrir al intentar reparar una herida penetrante cardiaca. Este artículo pretende dar una visión precisa, clara y actual del manejo de un paciente con una herida penetrante cardiaca.

Toracotomía en la sala de reanimación / Thoracotomy in the resuscitation room

Desde su introducción en la década de los sesenta la toracotomía de urgencia o en sala de reanimación se ha extendido en forma considerable a lo largo del mundo, tanto así que forma parte de los protocolos de reanimación cardiopulmonar de todos los centros de trauma nivel I de EE.UU. Dado los últimos avances logrados en atención prehospitalaria cada día más y más pacientes ingresan a las unidades de emergencia en condiciones vitales extremas, por lo que se debe aplicar esta técnica como último intento por salvar la vida del enfermo. Sin embargo, es un procedimiento que debe ser llevado a cabo por cirujanos experimentados, sobre todo en el manejo de lesiones cardiotorácicas penetrantes dada su alta morbilidad y mortalidad. Por otra parte, debe tenerse en cuenta el elevado costo de este procedimiento y el peligro potencial de amplia exposición a vectores infectocontagiosos. Dentro de este procedimiento caben todas las toracotomías realizadas previo al ingreso a pabellón, siendo lo último preferible si las condiciones del enfermo lo permiten. En Chile su practica es limitada y básicamente está dada por la experiencia de la Asistencia Pública de Santiago. Se analiza la literatura existente y se explica la técnica quirúrgica.

Trauma cerrado aorta torácica / Blunt thoracic aortic trauma

El traumatismo aórtico torácico abierto o cerrado es un desafío constante para los cirujanos de urgencia, pero sobre todo el cerrado, que ha de sospecharse a pesar de tener una clínica anodina con el fin de evitar resultados fatales. Desde la aparición del automóvil, este último tipo de lesión ha ido cobrando mayor importancia, siendo la cuarta causa de muerte en accidentes de tránsito, a pesar de las medidas de seguridad incluidas en los vehículos más modernos. Lo anterior esta dado por la existencia de un segmento aórtico fijo y otro móvil, siendo la zona de transición entre éstas a nivel del ligamento arterioso la más susceptible de romperse, al verse afectada principalmente a mecanismos de aceleración y desaceleración. En la actualidad las indicaciones de manejo médico y quirúrgico se encuentran bien definidas, lo que ha permitido disminuir la morbilidad y mejorar la sobrevida de aquellos pacientes que logran ingresar con vida a un centro hospitalario. Por otra parte, con la introducción de la terapia endovascular, se abren nuevas expectativas a futuro en el sentido de mejorar aún más la sobrevida de estos enfermos. Sin embargo, al ser diseñadas para patología electiva, las experiencias en trauma son pocas, con seguimiento a largo plazo escaso, pero con resultados preliminares alentadores.

Fístulas arteriovenosas (FAV): período 1990-1999, Hospital Clínico Regional de Valdivia / Arteriovenous fistulas: period 1990-1999, Regional Clinical Hospital of Valdivia

Introducción: Desde la introducción de la hemodiálisis por Kolff en 1944, se abre un nuevo camino para los enfermos renales crónicos, sin embargo, persistía un problema sin resolver: un acceso arterial y venoso confiable que Brescia resuelve en 1966, con la introducción de la fístula arteriovenosa radiocefálica, asegurando accesos vasculares expeditos, duraderos y eficientes en relación con el territorio vascular intervenido. Material y Método: Se analizan en forma retrospectiva, las fichas clínicas de 166 pacientes, 101 (60,84 por ciento) hombres y 65 (39,15 por ciento) mujeres, a quienes se les realizó una FAV en el período comprendido entre 01/01/1990 y 31/12/1999, con técnica estandarizada utilizando lidocaína 2 por ciento como anestésico local, anastomosis término-lateral de vena-arteria, arteriotomía en longitud 2,5 veces el diámetro de la arteria y profilaxis con Cloxacilina 1 g ev 30 minutos preoperatorio completando 24 horas con tratamiento oral (500 mg c/6 horas). Resultados: El tiempo medio de enfermedad fue de 7 años fluctuando entre 1 y 30. En 95 por ciento de los casos (158 pacientes), se realizó FAV radiocefálica, localización más frecuente muñeca izquierda en 98 casos (59,63 por ciento) sguida de la derecha en 60 casos (36,14 por ciento), las 8 restantes localizaciones se deben a la anatomía del paciente. Complicaciones técnicas hubo en 36 casos; en 22 casos (13,25 por ciento) fibrosis del territorio venoso. Hubo complicaciones en 35 pacientes, siendo la más frecuente la trombosis en 19 casos (11,44 por ciento). Tiempo medio de maduración de 1 mes fluctuando entre 5 días y 3 meses. Treinta y seis pacientes requirieron nueva FAV y 40 recibieron transplante renal. Duración media de la FAV fue de 4 años fluctuando entre 20 días y 5 años. Discusión: A lo largo del tiempo la técnica descrita por Brescia con trombosis y estenosis. En nuestra serie los casos en que se perdió la FAV, exceptuando aquellos por condiciones propias de los pacientes, se deben a mal manejo de los sitios de punción y poco tiempo de maduración, en todos en los que duró menos de un mes hubo trombosis o estenosis. Si logramos cambiar estos conceptos en nuestro medio optimizaremos la sobrevida de la FAV sin tener que someter a los pacientes a procedimientos seriados, que finalmente conducen al rechazo.

Trauma vascular periférico / Peripheral vascular trauma

El trauma vascular es una preocupación constante, para el cirujano general en las unidades de emergencia. Con los conflictos armados del siglo pasado se lograron grandes avances en este campo, y a partir de la Guerra de Vietnam gracias a las mejoras en el manejo prehospitalario y traslado, se lograron tasas de sobrevida aún vigentes. Su diagnóstico puede ser difícil, básicamente porque la mayoría de los enfermos con este tipo de lesiones tiene otras agregadas, que a veces logran desviar nuestra atención. Mediante el conocimiento acabado de sencillos signos clínicos, podremos diagnosticar, tratar en forma definitiva o transitoria y trasladar, evitando resultados invalidantes a los enfermos.

Cáncer de esófago, tratamiento en el Hospital Clínico Regional de Valdivia durante el período 1982-2001 / Cancer of esophagus, treatment in the Regional Clinical Hospital of Valdivia during period 1982-2001

El cáncer esofágico es uno de los tumores de peor pronóstico debido a su bajo porcentaje de resecabilidad y baja sobrevida a 5 años plazo. Durante los últimos 20 años se han analizado tratamientos multimodales incluyendo quimioterapia y radioterapia pre y postoperatoria. El objetivo de este trabajo es analizar nuestra experiencia en el manejo de esta patología durante los últimos 20 años. Se incluye en este estudio a 51 pacientes, 27 hombres y 24 mujeres cuyas edades fluctúan entre 42 y 83 años, presentan un período sintomático promedio previo a la consulta de 13,4 meses. Disfagia se presentó en 83,3 por ciento de los casos. En 31 casos el tumor se localizó en el tercio inferior del esófago y el resto en el tercio medio; 44 casos fueron cánceres escamosos y 7 adenocarcinomas. Treinta y seis pacientes se operaron a través de taracotomía derecha y en 15 se hizo una resección transhiatal, 3 casos resultaron irresecables. En todos los pacientes se usó un tubo gástrico y yeyunostomía de alimentación por 26 días en promedio. Radioterapia pre y postoperatoria se hizo en 40 casos. La sobrevida promedio fue de 40 meses y 7 casos vivieron más de 10 años. Esta sobrevida es similar a publicaciones nacionales e internacionales y concluimos que ésta podría atribuirse a la asociación de cirugía y radioterapia.

Heridas penetrantes torácicas / Thoracic penetrating wounds

Analizamos 190 pacientes con heridas penetrantes torácicas, de las cuales el 92 por ciento fue por arma blanca y el 8 por ciento por herida a bala. El 55 por ciento presentó hemotórax, el 22 por ciento neumotórax y el 22 por ciento hemoneumotórax. El 82 por ciento se trataron con pleurocentesis y/o pleurotomía, el 8 por ciento requirió toracotomía de urgencia y en un 10 por ciento se efectuó toracotomía de aseo. Nuestra serie no presentó mortalidad y la morbilidad de un 6 por ciento corresponde fundamentalmente a infecciones y atelectasias pulmonares

Tratamiento quirúrgico de las várices esenciales / Surgical treatment of essentials varices

Entre 1985 y 1989, en el Servicio e Instituto de Cirugía del Hospital Base de Valdivia, se operaron 256 pacientes portadores de várices esenciales de acuerdo a un protocolo de evaluación y tratamiento. Todos los pacientes fueron estudiados con pruebas funcionales, estudio velocimétrico Doppler y flebografía en aquellos en que existió sospecha que eran portadores de várices secundarias. Los enfermos se operaron con una técnica quirúrgica estandarizada, que se analiza en detalle la cual fue practicada por el mismo equipo quirúrgico. Las complicaciones postoperatorias fueron escasas y de poca importancia: 23 infecciones de heridas distales, 2 hemorragias menores y 14 cefaleas postrraquídea. La recidiva a 5 años fue de 2,7 por ciento . Se discuten y comenta la cirugía conservadora de safena interna. Se concluye que esta patología afecta a un número importante de la población y conlleva un alto índice de incapacidad. Un adecuado manejo preoperatorio y una técnica quirúrgica normada permiten reducir significativamente el porcentaje de complicaciones y evitan secuelas funcionales subsecuentes

Técnica quirúrgica: drenajes torácicos / Surgical technic: thoracic drenage

El empleo adecuado de la toracocostomía con sonda produce como resultado el drenaje de aire y/o líquidos acumulados en la cavidad pleural y contribuye a la ocupación completa de esta cavidad por el pulmón, con lo cual disminuye el número de complicaiones pleuropulmonares subsecuentes. Además, constituye un método de vigilancia continua de este espacio, mediante la cuantificación de aire y/o líquidos que se extraen. En este artículo explicamos en forma simple la utilización de los tubos de drenaje (drenes) que con mayor frecuencia se usan en patología pleuropulmonar. Sus indicaciones, instalación, manejo, tipo de tubos y frascos, complicaciones y momento de retiro serán los tópicos a tratar